Oświadczenie o stanie zdrowia - druk

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a

(imię i nazwisko)

zamieszkały/a

(adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym ......................................................................................

wydanym przez .

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań

oświadczam

iż mój stan zdrowia pozwala mi na wykonywanie pracy na stanowisku urzędniczym -Naczelnik Wydziału.

...................................... ......................................

(miejscowość, data) (podpis)