Oświadczenie o niekaralności - druk

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a

(imię i nazwisko)

zamieszkały/a

(adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym .........................................................………………....

wydanym przez

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań

oświadczam

iż nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe, nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne oraz że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych.

...................................... ......................................

(miejscowość, data) (podpis)