Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis

……………………………………

miejscowość, data

……………………………………………………..

imię i nazwisko/

nazwa podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis

…………………………………………………………………………

miejsce zamieszkania i adres /

siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis)

Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.)

oświadczam

że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych w/w otrzymał/a pomoc de minmis w wysokości ogółem:

.....................................…….. .. zł, co stanowi ........................................…. euro.

………………………………………………..

data i podpis osoby upoważnionej do podpisania upoważnienia

* Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 euro (100 000 euro w sektorze transportu drogowego). Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.

wykaz otrzymanej pomocy de minimis

L.p.	Nazwa podmiotu udzielającego pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość pomocy w zł	Wartość pomocy w euro
1.
2.
3.
4.
…
…

………………………………………………..

data i podpis osoby upoważnionej do podpisania wykazu